Medisch dossier in zeer wanordelijke toestand

7 oktober 2016 Medisch

elektronisch medisch dossier

Medisch dossier in zeer wanordelijke toestand

Heeft u zich ooit afgevraagd wat er in uw medisch dossier gedocumenteerd staat?

Helaas blijkt uit een recent onderzoek van de Patiëntenfederatie dat het medische dossier vaak niet bijgewerkt is of vol staat met foutieve informatie. Daarnaast is het niet zo gemakkelijk om het medisch dossier op te vragen bij de huisarts of in het ziekenhuis, soms wordt dit zelfs onmogelijk gemaakt.

Medisch dossier vaak bewijs in letselschadezaak

Een schrijnende zaak voor patiënten en een groot probleem in letselschadezaken. Het medisch dossier kan in veel gevallen als bewijs dienen. Dit dossier toont het verband aan tussen de klachten en het ongeval. Als dit niet uit het dossier naar voren komt, zal de wederpartij de aansprakelijkheid terugkaatsen. Want wie zegt dan dat de klachten veroorzaakt zijn door het ongeval? Door de klachten op te nemen in het dossier, kan aangetoond worden dat deze klachten direct na het ongeval zijn ontstaan.

Medisch dossier: ken uw rechten

In artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek staat vermeld dat elke behandelaar verplicht is om een medisch dossier aan te maken, bij te houden en bij te werken. Dit betekent dat u de volgende zaken moet kunnen terugvinden in uw medische dossier:

  • Uw persoonlijke gegevens
  • De gestelde diagnose
  • De behandeling en de ontwikkelingen van de behandeling
  • Informatie over uitgevoerde onderzoeken en voorgeschreven medicatie
  • Laboratoriumuitslagen, echo’s, röntgenfoto’s en operatie- en behandelverslagen
  • Correspondentie met andere behandelaren
  • Bevindingen van uw behandelend arts en andere medische hulpverleners, die bij het proces betrokken zijn, met betrekking tot uw gezondheidstoestand
  • Rapportages van uw behandelaar en andere medische hulpverleners of deskundigen

Bewaartermijn medisch dossier

Tevens staat er in dit artikel vermeld dat uw dossier minstens 15 jaar bewaard dient te worden.

Inzage in uw medisch dossier

Dan komen we op het volgende punt; wist u al dat u altijd recht heeft op inzage en een kopie van uw medisch dossier? Dit is vastgelegd in artikel 456 van Burgerlijk Wetboek 7:

De hulpverlener verstrekt aan de patiënt desgevraagd zo spoedig mogelijk inzage in en afschrift van de bescheiden, bedoeld in artikel 454. De verstrekking blijft achterwege voor zover dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. De hulpverlener mag voor de verstrekking van het afschrift een redelijke vergoeding in rekening brengen.

Gratis inzage

Voor gratis inzage kunt u een afspraak maken bij uw behandelend arts en het medisch dossier in diens praktijk doornemen. Voor een kopie van uw medisch dossier moet u meestal wel een bijdrage betalen. Deze bijdrage is aan banden gelegd, maar kan verschillen per huisarts of ziekenhuis. De bedragen waaraan de behandelaren zich – volgens de richtlijnen van de KNMG – moeten houden staan hieronder vermeld:

  • Minder dan 100 A4tjes: maximaal 5 euro
  • Meer dan 100 A4tjes: maximaal 22,50 euro
  • Digitaal: maximaal 5 euro
  • Kopie van röntgenfoto’s: maximaal 22,50 euro

Het medische dossier kan daarnaast op verzoek van de patiënt gewijzigd worden als het onjuiste informatie bevat, vernietigd worden voor de 15 jaar termijn is verlopen of langer bewaard blijven.

Het belang van het medisch dossier in een letselschadezaak

In een letselschadezaak is het medische dossier noodzakelijk in verband met de bewijslast. Daarom is het belangrijk dat het slachtoffer na een ongeval gelijk naar het ziekenhuis of naar uw huisarts gaat. De behandelaar kan dan vaststellen dat het letsel is ontstaan direct aansluitend aan het ongeval en dat noteren in uw medisch dossier. Als dit niet goed wordt gedocumenteerd kan dat later voor grote problemen zorgen bij het aansprakelijk stellen van de tegenpartij en het eisen van schadevergoeding.

Stel dat de behandelend arts geen notitie maakt van uw letsel en de behandeling. Dan wordt het erg lastig om het causale verband tussen het ongeval en de klachten vast te stellen. Dit kan voor een complex probleem zorgen in een letselschadezaak. De verzekeraar van de tegenpartij gaat dan vraagtekens zetten bij uw letselschade, want wie zegt dan dat het letsel veroorzaakt is door het ongeval en niet door iets anders?

Verbijsterende resultaten bij aanvraag medisch dossier

De Patiëntenfederatie Nederland is ontsteld door de uitslagen van het onderzoek waarin ze 184 proefpersonen hun medische dossier lieten opvragen. Er kwamen namelijk schokkende resultaten aan de oppervlakte in het Rapport meldactie ‘Inzage Medisch Dossier’, waaronder de volgende cijfers:

  • Slechts 29% van de deelnemers had een positieve ervaring, 30% had een slechte ervaring, 21% had een deels positief, deels negatieve ervaring en 20% vond de ervaring niet negatief, maar ook niet positief
  • 17% van de verzoeken is niet ingewilligd (36 in totaal), met name bij de huisarts
  • 23% geeft aan dat het veel moeite kostte om het dossier in handen te krijgen
  • 3 van de deelnemers moesten consultkosten betalen voor inzage
  • 15% betaalde meer dan 25 euro voor de kopieerkosten
  • 24% van de deelnemers gaf aan dat er onjuiste informatie was opgenomen in het dossier
  • 30% van de deelnemers gaf aan dat er informatie ontbrak in het dossier
  • 1 deelnemer kreeg het medisch dossier pas na 1 jaar toegestuurd

Kassa: “Dossiers onvolledig en onjuist

Een uitzending van het consumentenprogramma Kassa besteedde recent uitgebreid aandacht aan deze schokkende resultaten. Niet alleen zijn de medische dossiers onvolledig of onjuist, een aantal van de patiënten kreeg ten onrechte geen inzage of een kopie van het medisch dossier. Dit is een schending van de rechten van de patiënt.

Eerder dit jaar bleek al uit een kleinschaliger onderzoek van de Consumentenbond dat ziekenhuizen onzorgvuldig omspringen met het medisch dossier. Twintig proefpersonen vroegen hun medisch dossier op bij het ziekenhuis waar ze onder behandeling stonden. Enkele missers die onder meer naar voren kwamen vanuit de opgevraagde dossiers waren:

  • Onjuiste gegevens over de patiënt, behandelingen of medicatie
  • Ontbrekende informatie over consulten, behandelingen of medicatie
  • Toezending van verkeerde dossiers (van andere patiënten)

Medisch dossier als samenwerkingstool

Leana Sheryle Wen, een vrouwelijke arts uit de Verenigde Staten, past in haar praktijk een moderne manier toe met betrekking tot het medisch dossier. In de collegebanken werd aan de studenten geleerd dat het medisch dossier is ontstaan als een communicatiemiddel voor dokters onderling. Zij doorbreekt dit patroon op een verfrissende wijze door patiënten mee te laten kijken naar de notities die zij maakt. Deze doorbraak werd in gang gezet door een patiënt die graag mee wilde kijken naar de aantekeningen en daarbij wijzigingen doorgaf bij verkeerde of incomplete notities.

Sindsdien ziet Leana Wen alleen maar voordelen bij het betrekken van de patiënten in het maken van de aantekeningen. Ze geeft aan dat de patiënten vaak waardevolle correcties en wijzigingen doorgeven over bijvoorbeeld allergieën voor medicijnen, wanneer de pijn of ziekte precies is begonnen en wat de symptomen zijn. Daarom maakt zij in overleg met de patiënten de notities en behandelplannen, wat de patiënten in haar praktijk als zeer positief ervaren.

Medisch dossier in eigen beheer

Uit een onderzoek van onderzoeksbureau KIEN, in opdracht van PinkRoccade Healthcare, bleek dat een groot deel van de ondervraagden het medisch dossier liever in eigen beheer heeft. Niet alleen hebben zij dan de regie over wie het dossier mag inzien, de patiënt kan dan ook zien of alle informatie correct en volledig wordt ingevuld.

De directrice van de Patiëntenfederatie Nederland, Dianda Veldman, pleit voor zelfbeschikking met betrekking tot dossieropbouw voor patiënten. Dianda vindt, net als Leana Wen, dat patiënten juist mee kunnen helpen bij de behandeling. Daarom moeten de opmerkingen van een patiënt serieus worden genomen. Een patiënt weet nou eenmaal beter waar hij of zij pijn voelt, hoelang dat al aan de gang is, wat de eet- en leefgewoontes zijn, de allergieën en welke medicijnen iemand al slikt.

Meer regie over gezondheid

Momenteel is de Patiëntenfederatie samen met diverse andere zorginstanties bezig met het programma ‘Meer regie over gezondheid’. Dit programma streeft naar een online persoonlijke gezondheid omgeving voor alle Nederlanders waarmee de patiënt:

  • Op elk moment van de dag toegang heeft tot het medisch dossier
  • Zelf kan bepalen welke behandelaren toegang hebben tot het medisch dossier
  • Kan controleren of alle informatie klopt en compleet is
  • Alle informatie in één dossier heeft
  • Zelf informatie kan toevoegen over de vorderingen van zijn gezondheidstoestand
  • Zelfmetingen kan toevoegen van bepaalde apps op het gebied van gezondheid en sport

Online inzage medisch dossier

De eerste stappen richting de verwezenlijking van het online medisch dossier zijn inmiddels gemaakt. De Eerste Kamer heeft ingestemd met het wetsvoorstel van Minister Schippers van Volksgezondheid voor het recht op online inzage. In die wet wordt tevens vastgelegd dat patiënten zelf mogen bepalen welke zorgverlener toegang krijgt tot hun persoonlijke medische informatie.

Eind december 2015 schreef Minister Schippers van Volksgezondheid in een brief aan de Eerste Kamer dat bepaalde artikelen uit het wetsvoorstel pas drie jaar later van kracht kunnen gaan. Dit heeft met name betrekking op het creëren van een veilige online omgeving met keuzevrijheid voor de patiënt: wie geef ik toestemming om mijn medisch dossier te bekijken?

Oftewel: vanaf 2019 zijn alle zorgverleners verplicht tot het aanbieden van een veilige online omgeving die patiënten toegang biedt tot inzage in het medisch dossier.

Online medisch dossier al de ‘lucht’ in

Maar het baanbrekende initiatief ging toch onlangs al de ‘lucht’ in voor de patiënten van het Slingeland ziekenhuis in Doetinchem via Zorgportaal Mijn Slingeland. De patiënten kunnen slechts inloggen met hun DigiD en een sms-code, voor extra beveiliging. Het gaat immers om zeer persoonlijke gegevens. Patiënten krijgen op hun eigen pagina toegang tot:

  • Uitslagen van onderzoeken
  • Verslagen van behandelaren
  • Operatieverslagen
  • Correspondentie tussen artsen (inclusief verwijsbrieven)
  • Het maken van een elektronisch consult. Oftewel: online vragen stellen aan de behandelaar
  • Het maken van online afspraken
  • Het invullen van vragenlijsten

Toekomstvisie medisch dossier

In de nieuwe wereld van de technologie is het een vrij logische stap om ook de zorggegevens in een beveiligde online omgeving te kunnen bekijken. Het is overzichtelijker voor de patiënt, altijd toegankelijk en een grote plus in letselschadezaken.

Wij hopen dan ook dat de plannen snel worden doorgevoerd voor het gebruiksgemak en de gemoedsrust van de patiënt.

Terug naar overzicht

Gratis

Gratis

De juristen van JBL&G werken altijd gratis voor slachtoffers met letsel. Hiervan ontvangt u vooraf een schriftelijke verklaring.

Bij u in de buurt

Bij u in de buurt

Het hoofdkantoor van JBL&G zit in Amsterdam, maar onze juristen werken door heel Nederland. Zij komen graag bij u langs.

Keurmerk

Keurmerk

JBL&G staat ingeschreven in het Register Letselschade. Dit keurmerk staat garant voor onafhankelijkheid en kwaliteit.

Ervaring

Ervaring

Door 15 jaar ervaring bent u met de hulp van JBL&G verzekerd van de maximale schadevergoeding en krijgt u snel een uitbetaling.